退会申請フォーム（苫小牧支部）

苫小牧放射線技師会　退会申請フォーム

苫小牧放射線技師会会長殿

私は下記の通り、苫小牧放射線技師会を退会いたします。

名前 必須

所属施設（ない場合は「自宅」）

日本放射線技師会会員番号（任意）

メールアドレス 必須

※苫小牧放射線技師会事務局からの連絡は基本的にメールにて行います。

退会年度（西暦） 必須

年度末（※年会費の返還はありません）

退会理由 必須

管外へ異動 退職 一身上の都合