入会申請

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• 氏名

• フリガナ

• 性別

男性 女性 その他/未回答

• 生年月日

西暦 年  月 日

• 所属施設 (ない場合は「自宅」)

• 所属部署

• 連絡先

勤務先 自宅

自宅の場合は以下に住所・電話番号をご記載ください。

住所

電話番号

• 技師籍登録年

西暦 年

• メールアドレス

十勝放射線技師会事務局からの連絡は基本的にメールにて行います。