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函館放射線技師会 入会申込書
函館放射線技師会会長 殿 私は貴会の趣旨に賛同し、入会いたしたく申込書並びに会費を添えて申し込みします。
申込日
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氏名
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氏名カナ
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生年月日
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性別
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男性
女性
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勤務先
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※ 新卒入会者は初年度会費無料です。
※ 夫婦会員は筆頭者、配偶者をその他欄に記載してください(配偶者の会費は半額)。
※ データ管理のために全ての項目への記入にご協力ください(免許番号は会員 No.とするため必須)
※ お問い合わせは hakodate.art●hok-art.or.jp または事務局まで(●を@でご利用下さい)
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